入会申込

以下の項目にご記入頂き、内容を確認の後、メールをお送りください。
後日担当者よりご連絡差し上げます。必須項目には必ずご記入頂く様お願い致します。

入会申込日 (例: 2013-04-08)(必須)

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

保護者お名前 (必須)

保護者ふりがな (必須)

生年月日 (必須)

学校名 (必須)

郵便番号 (必須）

住所 (必須）

TEL (必須)

FAX (必須)

保護者メールアドレス ①(必須)

保護者メールアドレス ②

保護者メールアドレス(PC)

緊急連絡先名前 (必須)

緊急連絡先 (必須)

所属 (必須）
バンタムジュニアミゼットチアー

身長

体重

血液型 (必須)

メモ（特にコーチに伝えておきたい事など） (必須）

Δ